Análise retrospectiva do teste de apneia e exames complementares na determinação de morte cerebral / Retrospective analysis of the apnea test and ancillary test in determining brain death

RESUMO Objetivo: Investigamos a frequência dos testes de apneia e o uso de exames complementares para o diagnóstico de morte cerebral em nosso hospital, assim como as razões para a não realização do teste de apneia e para utilização de exames complementares. Métodos: Neste estudo retrospectivo, examinaram-se os arquivos de pacientes com diagnóstico de morte cerebral entre 2012 e 2018. O exame preferido foi determinado quando um exame complementar foi realizado para o diagnóstico de morte cerebral. Analisaram-se a taxa e a frequência de uso desses exames. Resultados: Durante o diagnóstico de morte cerebral, o teste de apneia foi realizado em 104 (61,5%) pacientes, e não foi ou não pôde ser realizado em 65 (38,5%) deles. Realizaram-se exames complementares em 139 (82,8%) pacientes. O exame complementar mais comumente utilizado foi a angiografia por tomografia computadorizada (79 pacientes, 46,7%). Foi recebida aprovação para doação de órgãos nas reuniões com familiares após o diagnóstico de morte cerebral para 55 (32,5%) dos 169 pacientes. Conclusão: Nos anos mais recentes, identificamos aumento na taxa de testes de apneia incompletos e, concordantemente, elevação no uso de exames complementares. Os exames complementares devem ser utilizados nos pacientes quando há dificuldade para chegar à decisão do diagnóstico de morte cerebral, mas não se deve esquecer que não existe um consenso mundial a respeito do uso de exames complementares.

Abstract Objective: We investigated the frequency of apnea tests, and the use of ancillary tests in the diagnosis of brain death in our hospital, as well as the reasons for not being able to perform apnea testing and the reasons for using ancillary tests. Methods: In this retrospective study, the files of patients diagnosed with brain death between 2012 - 2018 were examined. The preferred test was determined if an ancillary test was performed in the diagnosis of brain death. The rate and frequency of use of these tests were analyzed. Results: During the diagnosis of brain death, an apnea test was performed on 104 (61.5%) patients and was not or could not be performed on 65 (38.5%) patients. Ancillary tests were performed on 139 (82.8%) of the patients. The most common ancillary test was computed tomography angiography (79 patients, 46.7%). Approval for organ donation was received in the meetings with the family following the diagnosis of brain death for 55 (32.5%) of the 169 patients. Conclusion: We found an increase in the rate of incomplete apnea tests and concordantly, an increase in the use of ancillary tests in recent years. Ancillary tests should be performed on patients when there is difficulty in reaching a decision of brain death, but it should not be forgotten that there is no worldwide consensus on the use of ancillary tests.

Teste de apneia para diagnóstico de morte encefálica em paciente em oxigenação por membrana extracorpórea / Apnea test for the diagnosis of brain death in a patient undergoing extracorporeal membrane oxygenation

RESUMO A oxigenação por membrana extracorpórea é utilizada como suporte extracirculatório para a assistência de pacientes em severa e reversível falência cardíaca e/ou respiratória. Complicações neurológicas podem estar relacionadas ao procedimento. Diante da evolução neurológica desfavorável e da necessidade de realização de protocolo de morte encefálica, permanece um desafio a realização de teste de apneia nesse contexto. Relatamos o caso de teste de apneia para diagnóstico de morte encefálica em pós-operatório de cirurgia cardíaca em paciente utilizando oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial.

Abstract Extracorporeal membrane oxygenation is used as extracirculatory support for the care of patients with severe and reversible cardiac and/or respiratory failure. Neurological complications may be related to the procedure. Given the unfavorable neurological evolution and the need to perform a brain death protocol, the performance of an apnea test in this context remains a challenge. We report the use of an apnea test for the diagnosis of brain death post-cardiac surgery in a patient receiving venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.

Uso da CPAP como alternativa para realização do teste de apneia durante determinação da morte encefálica em pacientes hipoxêmicos. Relato de dois casos / Use of CPAP as an alternative to the apnea test during the determination of brain death in hypoxemic patients. Report of two cases

RESUMO O teste de apneia com desconexão do ventilador mecânico representa riscos durante a determinação da morte encefálica, especialmente em pacientes hipoxêmicos. Descrevemos a realização do teste de apneia sem desconexão do ventilador mecânico em dois pacientes. O primeiro caso é o de um menino de 8 anos, admitido com hipoxemia grave por pneumonia. Apresentou parada cardiorrespiratória, seguida de coma não responsivo por encefalopatia hipóxico-isquêmica. Dois exames clínicos constataram ausência de reflexos de tronco, e o Doppler transcraniano revelou parada circulatória encefálica. Realizaram-se três tentativas de teste de apneia, que foram interrompidas por hipoxemia, sendo então realizado teste de apneia sem desconexão do ventilador mecânico, ajustando a pressão contínua nas vias aéreas em 10cmH2O e fração inspirada de oxigênio em 100%. A saturação de oxigênio manteve-se em 100% por 10 minutos. A gasometria pós-teste foi a seguinte: pH de 6,90, pressão parcial de oxigênio em 284,0mmHg, pressão parcial de dióxido de carbono em 94,0mmHg e saturação de oxigênio em 100%. O segundo caso é de uma mulher de 43 anos, admitida com hemorragia subaracnóidea (Hunt-Hess V e Fisher IV). Dois exames clínicos constataram coma não responsivo e ausência de todos os reflexos de tronco. A cintilografia cerebral evidenciou ausência de captação de radioisótopos no parênquima cerebral. A primeira tentativa do teste de apneia foi interrompida após 5 minutos por hipotermia (34,9oC). Após reaquecimento, o teste de apneia foi repetido sem desconexão do ventilador mecânico, evidenciando-se manutenção do volume residual funcional com tomografia de bioimpedância elétrica. Gasometria pós-teste de apneia apresentava pH em 7,01, pressão parcial de oxigênio em 232,0mmHg, pressão parcial de dióxido de carbono 66,9mmHg e saturação de oxigênio em 99,0%. O teste de apneia sem desconexão do ventilador mecânico permitiu a preservação da oxigenação em ambos os casos. O uso de pressão contínua nas vias aéreas durante o teste de apneia parece ser uma alternativa segura para manter o recrutamento alveolar e a oxigenação durante determinação da morte encefálica.

ABSTRACT The apnea test, which involves disconnection from the mechanical ventilator, presents risks during the determination of brain death, especially in hypoxemic patients. We describe the performance of the apnea test without disconnection from the mechanical ventilator in two patients. The first case involved an 8-year-old boy admitted with severe hypoxemia due to pneumonia. He presented with cardiorespiratory arrest, followed by unresponsive coma due to hypoxic-ischemic encephalopathy. Two clinical exams revealed the absence of brainstem reflexes, and transcranial Doppler ultrasound revealed brain circulatory arrest. Three attempts were made to perform the apnea test, which were interrupted by hypoxemia; therefore, the apnea test was performed without disconnection from the mechanical ventilator, adjusting the continuous airway pressure to 10cmH2O and the inspired fraction of oxygen to 100%. The oxygen saturation was maintained at 100% for 10 minutes. Posttest blood gas analysis results were as follows: pH, 6.90; partial pressure of oxygen, 284.0mmHg; partial pressure of carbon dioxide, 94.0mmHg; and oxygen saturation, 100%. The second case involved a 43-year-old woman admitted with subarachnoid hemorrhage (Hunt-Hess V and Fisher IV). Two clinical exams revealed unresponsive coma and absence of all brainstem reflexes. Brain scintigraphy showed no radioisotope uptake into the brain parenchyma. The first attempt at the apnea test was stopped after 5 minutes due to hypothermia (34.9°C). After rewarming, the apnea test was repeated without disconnection from the mechanical ventilator, showing maintenance of the functional residual volume with electrical bioimpedance. Posttest blood gas analysis results were as follows: pH, 7.01; partial pressure of oxygen, 232.0mmHg; partial pressure of carbon dioxide, 66.9mmHg; and oxygen saturation, 99.0%. The apnea test without disconnection from the mechanical ventilator allowed the preservation of oxygenation in both cases. The use of continuous airway pressure during the apnea test seems to be a safe alternative in order to maintain alveolar recruitment and oxygenation during brain death determination.

Teste de apneia para diagnóstico de morte encefálica em adultos sob oxigenação por membrana extracorpórea: revisão / Apnea test for brain death diagnosis in adults on extracorporeal membrane oxygenation: a review

RESUMO Entre as potenciais complicações da oxigenação por membrana extracorpórea, as disfunções neurológicas, incluindo morte encefálica, não são desprezíveis. No Brasil, o processo diagnóstico é regulamentado pela resolução 2.173 de 2017 do Conselho Federal de Medicina. Entre os testes diagnósticos, está o de apneia, que objetiva verificar se existe resposta ventilatória ao estímulo hipercápnico. Contudo, trocas gasosas, incluindo a remoção de dióxido de carbono, são mantidas sob oxigenação por membrana extracorpórea, tornando o teste desafiador. Somado ao fato de que a citada resolução não contempla as especificidades do processo diagnóstico sob oxigenação por membrana extracorpórea, publicações sobre o tema são escassas. Esta revisão objetivou identificar estudos de casos (e/ou séries de casos) publicados nas bases PubMed® e Cochrane que descrevessem o processo. Foram identificadas 17 publicações (2011 - 2019). As estratégias práticas descritas foram: prover oxigenação suplementar pré-teste, via ventilador mecânico e oxigenação por membrana extracorpórea (fração inspirada de oxigênio = 1,0), e, ao início do teste, titular o sweep flow (0,5 - 1,0L/minuto), a fim de minimizar a remoção de dióxido de carbono. Recomenda-se também incrementar o fluxo sanguíneo e/ou do sweep ante hipoxemia e/ou hipotensão, podendo associar à infusão de fluidos e/ou ao escalonamento de drogas inotrópicas/vasoativas. Se o limiar da pressão parcial de dióxido de carbono não for alcançado, repetir o teste sob suplementação de dióxido de carbono exógeno ao circuito é uma alternativa. Finalmente, nos casos de oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial, para mensurar a variação de gases e excluir hipóxia diferencial, recomenda-se coletar amostras sanguíneas provenientes das circulações nativa e extracorpórea (pós-oxigenador).

Abstract Among the potential complications of extracorporeal membrane oxygenation, neurological dysfunctions, including brain death, are not negligible. In Brazil, the diagnostic process of brain death is regulated by Federal Council of Medicine resolution 2,173 of 2017. Diagnostic tests for brain death include the apnea test, which assesses the presence of a ventilatory response to hypercapnic stimulus. However, gas exchange, including carbon dioxide removal, is maintained under extracorporeal membrane oxygenation, making the test challenging. In addition to the fact that the aforementioned resolution does not consider the specificities of the diagnostic process under extracorporeal membrane oxygenation, studies on the subject are scarce. This review aims to identify case studies (and/or case series) published in the PubMed® and Cochrane databases describing the process of brain death diagnosis. A total of 17 publications (2011 - 2019) were identified. The practical strategies described were to provide pretest supplemental oxygenation via mechanical ventilation and extracorporeal membrane oxygenation (fraction of inspired oxygen = 1.0) and, at the beginning of the test, titrate the sweep flow (0.5 - 1.0L/minute) to minimize carbon dioxide removal. It is also recommended to increase blood flow and/or sweep flow in the presence of hypoxemia and/or hypotension, which may be combined with fluid infusion and/or the escalation of inotropic/vasoactive drugs. If the partial pressure of carbon dioxide threshold is not reached, repeating the test under supplementation of carbon dioxide exogenous to the circuit is an alternative. Last, in cases of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, to measure gas variation and exclude differential hypoxia, blood samples of the native and extracorporeal (post-oxygenator) circulations are recommended.

Otimização de condições para teste de apneia em paciente hipoxêmico com morte encefálica / Optimization of conditions for apnea testing in a hypoxemic brain dead patient

RESUMO Relatamos o caso de um paciente que evoluiu com suspeita de morte encefálica associada à atelectasia e à hipoxemia moderada a grave, apesar de instituídos ventilação protetora, sistema de aspiração traqueal fechado, pressão positiva ao final da expiração moderada e manobra de recrutamento. Diante da não obtenção de pressão parcial de oxigênio adequada para o teste de apneia, optamos por pronar o paciente, utilizar pressão positiva expiratória final mais elevada, realizar nova manobra de recrutamento e ventilar com volume corrente mais elevado (8mL/kg), sem ultrapassar pressão de platô de 30cmH2O. O teste de apneia foi realizado em posição prona, com válvula de pressão positiva contínua nas vias aéreas acoplada em tubo T. O atraso no diagnóstico foi de 10 horas; a doação de órgãos não foi possível devido à parada circulatória. Este relato demonstra as dificuldades para obtenção de níveis de pressão parcial de oxigênio mais altos para a realização do teste de apneia. Os atrasos que isso pode acarretar ao diagnóstico de morte encefálica e ao processo de doação de órgãos são discutidos, além de potenciais estratégias de otimização da pressão parcial de oxigênio para realização do teste, conforme as recomendações atuais.

ABSTRACT We report the case of a patient in whom brain death was suspected and associated with atelectasis and moderate to severe hypoxemia even though the patient was subjected to protective ventilation, a closed tracheal suction system, positive end-expiratory pressure, and recruitment maneuvers. Faced with the failure to obtain an adequate partial pressure of oxygen for the apnea test, we elected to place the patient in a prone position, use higher positive end-expiratory pressure, perform a new recruitment maneuver, and ventilate with a higher tidal volume (8mL/kg) without exceeding the plateau pressure of 30cmH2O. The apnea test was performed with the patient in a prone position, with continuous positive airway pressure coupled with a T-piece. The delay in diagnosis was 10 hours, and organ donation was not possible due to circulatory arrest. This report demonstrates the difficulties in obtaining higher levels of the partial pressure of oxygen for the apnea test. The delays in the diagnosis of brain death and in the organ donation process are discussed, as well as potential strategies to optimize the partial pressure of oxygen to perform the apnea test according to the current recommendations.

Fisiopatología, diagnóstico diferencial y tratamiento de la apnea emotiva grave: A propósito de un caso clínico / Pathophysiology, differential diagnosis and treatment of severe emotional apnea: based on report case

Introduction: Emotional apneas (EA) are non-epileptic paroxysmal events affecting 5% of healthy children. The diagnosis is based on a stereotyped sequence of clinical events that start with tears caused by emotional stimulus, resulting in an autonomic nervous system alteration with transient color change, pale or cyanotic. 15% of the cases are associated with loss of consciousness, changes in tone or tonic-clonic movements secondary to hypoxia. Objective: To report a case of severe EA and to review the differential diagnosis and preventive treatments. Case report: A 15-month old infant with cyanotic emotional apnea since 8 months of age, triggered by pain, disgust or fear, increasing in frequency (3-4 per day) and intensity with altered consciousness and hypotonia. At 12 months, the patient also presented generalized tonic-clonic seizures of 3 minutes long, reason why the infant was admitted to the emergency service. Normal psychomotor development as well as normal physical, neurological and laboratory test results (without anemia) were found. Electroencephalography and brain MRI presented no abnormalities. Preventive therapy using Piracetam was performed in order to reduce crisis, which occurred in the first month of treatment. Conclusions: In most cases, a timely information delivery to parents is enough due to the benign nature and natural history of EA. However, when the frequency and severity of EA impact the child and family, to rule out heart disease or epilepsy and to seek preventive treatment options are required.

Introducción: Las apneas emotivas (AE) son eventos paroxísticos no epilépticos que afectan al 5% de niños sanos. El diagnóstico se basa en una secuencia estereotipada de eventos clínicos iniciado con llanto provocado por un estimulo emocional que desencadena una alteración refleja del sistema nervioso autonómico con cambio de color, pálido o cianótico. En el 15% se asocia a pérdida de conciencia, cambios del tono o movimientos tónico-clónicos secundarios a hipoxia. Objetivo: Presentar un caso clínico de AE grave, revisar el diagnóstico diferencial y tratamientos preventivos. Caso clínico: Lactante de 15 meses con cianóticas a partir de los 8 meses de edad, desencadenados por dolor, disgusto o miedo que aumentaron en frecuencia (3-4 por día) e intensidad con alteración de conciencia e hipotonía. A los 12 meses, se agregó además una crisis tónico clónica de 3 min de duración, por la cual ingresó a Servicio de Urgencia. Se constató un desarrollo psicomotor normal, examen físico, neurológico y parámetros de laboratorio normales (sin anemia), al igual que la electroencefalografía y resonancia magnética cerebral. Se inició terapia preventiva con piracetam con el propósito de disminuir las crisis, lo que se produjo desde el primer mes de tratamiento. Conclusiones: En la mayoría de los casos, la naturaleza benigna e historia natural de las AE permiten que una entrega de información oportuna a los padres sea suficiente. Sin embargo, cuando la frecuencia y severidad de las AE impactan al niño y su familia, se requiere descartar patología cardíaca o epilepsia y buscar opciones de tratamiento preventivo.

Apnea del recién nacido pretérmino / Apnea of premat urity

La apnea del recién nacido pretérmino es una condición con alto riesgo de morbimortalidad es este grupo etario, es por ello que pediatras, neonatólogos, enfermeras, terapeutas y personal en general quienes identifican y de una u otra manera intervienen en la prevención y manejo de esta patología, se ven en la necesidad de permanecer en continua actualización. Se hace una revisión de la literatura acerca de la definición, diagnóstico y tratamiento actual que se puede y debe ofrecer al recién nacido pretérmino con apnea...

Apnea in premature infants is a problem associated with high risk of morbidity and mortality in this age group. For this reason, pediatricians, neonatologists, nurses, care givers and pediatric general staff who identify, and in a way or another, intervene in preventing and managing this condition, need to continuously update. A literature review concerning, definition, diagnosis and available current treatment that must be offered to the premature infants with apnea was conducted.

Mixedema de la vía aérea superior como causa de Sahos transitorio: reporte de caso / Upper airway myxedema as a cause of transient osas. Case report

El Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHOS) y el hipotiroidismo tienen varios signos y síntomas en común; esta similitud crea un solapamiento en sus presentaciones clínicas, que pudieran llevar a un sinnúmero de casos de hipotiroidismo sin diagnosticar durante el SAHOS. La incidencia de los estados de hipotiroidismo en pacientes con síndrome de apnea del sueño aún no se conoce, por lo que es razonable evaluar la función tiroidea en todos los pacientes. Estudios previos han demostrado una asociación entre el hipotiroidismo y la apnea obstructiva del sueño; sin embargo, los trastornos endocrinos asociados a la obstrucción de la vía aérea superior en el adulto continúan siendo una de las causas más raras de obstrucción, después del trauma, infección, reacciones alérgicas y malignidad. Se presenta el caso clínico de una paciente de 41 años de edad, con hipotiroidismo manifiesto y mixedema supraglótico, que desarrolló síndrome transitorio severo de apnea-hipopnea del sueño durante un mes, el cual mejoró después del tratamiento médico con reemplazo de hormona tiroidea...

The Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) and hypothyroidism have several signs and symptoms in common, this similarity creates an overlap in their clinical presentations that could lead to a number of cases of hypothyroidism undiagnosed for OSAS. Incidence of hypothyroidism in patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome is not yet known, so it is reasonable to evaluate thyroid function in all patients. Previous studies have shown an association between hypothyroidism and obstructive sleep apnea, however, endocrine disorders associated with obstruction of the upper airway in adults remains one of the rarest causes of obstruction, after trauma, infection, allergic reactions and malignancy. Its presented a clinical case of a female 41 years old patient with overt hypothyroidism and supraglottic myxedema, who developed severe Transient Obstructive Sleep Apnea Syndrome for a month, which improved after medical treatment with thyroid hormone replacement...

¿Cómo abordar a un paciente con apnea del sueño? / How to treat sleep apnea patient?

El Síndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) es un trastorno frecuente, crónico y de evolución progresiva. Se asocia a mayor morbilidad cardiovascular, neurocognitiva y metabólica, riesgo de accidentes, mala calidad de vida y mortalidad aumentada (1). Por su alta prevalencia e identificación de factores de riesgo, se puede lograr un enfoque multidisciplinario encaminado a realizar una historia clínica completa, que incluya tanto una revisión exhaustiva de los antecedentes como un examen físico completo, los cuales lograrían garantizar un manejo y tratamiento adecuados. Este trastorno ha generado un gran impacto en salud pública, debido a los altos costos que genera y también por las múltiples patologías asociadas que lo acompañan. Recientes estudios lo consideran como parte de una enfermedad crónica, y por esto se ha despertado gran interés en el diagnóstico y tratamiento adecuado por parte de los profesionales de la salud, en este caso cardiólogos, neumólogos, neurólogos, otorrinolaringólogos y psiquiatras (3). El propósito de este artículo es realizar un enfoque práctico de cómo abordar a un paciente con apnea del sueño en nuestra consulta médica diaria, como especialistas basados en la evidencia actual de la medicina...

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) is a common chronic and progressive disorder. It has cardiovascular, neurocognitive and metabolic consequences. Also has increased risk of accident, poor quality of life and higher mortality. Because of its high prevalence and identification of risk factors it is possible to achieve a multidisciplinary approach aimed at performing a complete medical history that includes both an exhaustive review as a full physical examination, which would achieve a proper management and treatment. This condition has generated a large impact on public health due to the high costs it generates, as well as the many associated pathologies that accompany it. Recent studies considered it as part of a chronic disease, this has aroused great interest in the diagnosis and treatment by health professionals, in this case cardiologists, neumologists, neurologists, psychiatrists and otolaryngologists (3). The purpose of this article is to make a practical approach of how to approach a patient with sleep apnea in our daily medical practice as specialists based on current medical evidence...

Signos vitales en pediatría / Pediatric vital signs

Los signos vitales son la manifestación externa de funciones vitales básicas tales como la respiración, la circulación y el metabolismo, los cuales pueden ser evaluados en el examen físico y medirse a través de instrumentos simples. Sus variaciones expresan cambios que ocurren en el organismo, algunos de índole fisiológico y otros de tipo patológico. Los valores considerados normales se ubican dentro de rangos y en el caso particular de la pediatría, estos rangos varían según la edad y en algunos casos también con elsexo. Los cuatros principales signos vitales son: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,tensión arterial, temperatura, y pulsioximetría.

Vital signs are the outward manifestation of basic life functions such as breathing, circulation and metabolism, which can be evaluated on physical examinat ion and measured by simple instruments. Expressed variations occurring changes in the body, some kind of physiological and other pathological type. Normal values are within range and in the particular case of pediatrics, these ranges vary by age and in somecases also with sex. The four main vital signs are: respiratory rate, heart rate, blood (pressure) pressure, temperature, and pulse oximetry.

Avaliação da função ventricular esquerda pela sequência de ressonância magnética sem apneia e com múltiplas excitações / Left ventricular function assessment by free-breathing magnetic resonance sequence with multiple excitations

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da sequência de ressonância magnética com três excitações, para obtenção de volumes e massas ventriculares, em indivíduos com respiração livre, sem apneia. MATERIAIS E MÉTODOS: Em 32 voluntários sadios, foram comparados os volumes e massas do ventrículo esquerdo, obtidos por meio de duas sequências de ressonância magnética em modo cine. A primeira, tradicionalmente utilizada e considerada padrão, em apneia e com excitação única, e a segunda, em respiração livre e com três excitações. Três leitores, com diferentes níveis de experiência, testaram a concordância e a reprodutibilidade. Para a análise estatística foram utilizados o coeficiente de correlação intraclasse, o teste t-pareado, os gráficos de Bland-Altman e o teste do sinal. RESULTADOS: Para os dois observadores mais experientes, os coeficientes de correlação intraclasse foram superiores a 0,913, assim como os níveis descritivos do teste t-pareado acima de 0,05, os gráficos de Bland-Altman com as diferenças distribuídas aleatoriamente em torno do zero e o teste do sinal com seu nível descritivo superior a 0,05. CONCLUSÃO: A sequência testada apresenta ótima concordância e reprodutibilidade em relação à sequência padrão, podendo ser aplicada em indivíduos com limitações respiratórias.

OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of free-breathing magnetic resonance sequence with three excitations in the determination of ventricular volumes and masses in individuals without breathholding. MATERIALS AND METHODS: Left ventricular volumes and masses determined in 32 healthy volunteers through two cine magnetic resonance imaging sequences were compared: the first sequence, traditionally utilized and considered as a standard, performed under apnea, with a single excitation, and the second one, with free-breathing and three excitations. Three observers at different levels of experience evaluated the agreement and reproducibility. Intraclass correlation coefficient, paired t-test, Bland-Altman plots and sign test were utilized for statistical analysis. RESULTS: According to the two most experienced observers, intraclass correlation coefficients were > 0.913, the paired t-test demonstrated P values > 0.05, Bland-Altman plots had differences randomly distributed around zero and the sign test descriptive levels were > 0.05. CONCLUSION: The sequence evaluated presents an excellent agreement and reproducibility as compared with the standard sequence, and can be utilized in patients with respiratory limitations.

Apnea in the newborn.

Apnea, defined as cessation of breathing resulting in pathological changes in heart rate and oxygen saturation, is a common occurrence especially in preterm neonates. It is due to immaturity of the central nervous system (apnea of prematurity) or secondary to other causes such as metabolic disturbances etc. Secondary causes of apnea should be excluded before a diagnosis of apnea of prematurity is made. Methylxanthines and continuous positive airway pressure form the mainstay of treatment. Mechanical ventilation is reserved for apnea resistant to the above therapy. An approach to the management of apnea in neonates is described.

O teste de apnéia no diagnóstico de morte encefálica / Breath-holding test on the brain death diagnosis

O teste de apnéia é um passo mandatório na determinação de morte encefálica, fazendo parte do exame dos reflexos de tronco cerebral e que não pode ser dissociado do exame neurológico no diagnóstico de morte encefálica. Neste artigo realizamos uma revisão crítica sobre o teste de apnéia, ressaltando os aspectos técnicos, éticos e suas complicações...

Apnea test is essential step for brain death diagnosis, this method associated with brain stem reflexes consist in neurologic exam for confirmatory testing of brain death. In this paper the authors review the technique, medical ethics aspects and complications of apnea test...

Características clínicas de lactantes con eventos agudos amenazantes de la vida / Clinical characteristics of toddlers with apparent-life threatening events

Introducción: Los eventos aparentemente amenazantes de la vida son causa frecuente de consulta, hospitalización y determinan la realización de estudios prolongados y costosos. El objetivo de este estudio es describir las características de nuestros pacientes, establecer los principales diagnósticos, evaluar su evolución durante el primer año de vida y determinar si alguno de ellos falleció de muerte súbita. Materiales y Métodos: Se estudiaron 120 pacientes que se hospitalizaron en la Unidad de Lactantes y Nutrición del Hospital Luis Calvo Mackenna, entre mayo del 2001 y junio del 2004 y que al alta además se controlaran en el Policlínico de Seguimiento de Apneas. De acuerdo a las recomendaciones de la Sociedad Americana de Pediatría se estudiaron con exámenes generales tales como hemograma, gases y electrolitos plasmáticos y, de acuerdo a la orientación clínica, otros estudios, como pH metría esofágica de 24 horas, exámenes metabólicos, inmunofluorescencia para agentes de infecciones respiratorias, ecografía encefálica y EEG. Se realizó un monitoreo cardiorrespiratorio de 24 horas con el cual se objetivó la presencia de apneas. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stat View. Resultados: Un 52 por ciento eran hombres, la edad promedio fue de 2,5 meses y 48 por ciento eran recién nacidos. Las formas de presentación fueron: apneas (76 por ciento), cianosis (75 por ciento), hipotonía (36 por ciento) y palidez (23 por ciento). Un 37,8 por ciento de los pacientes presentó reflujo gastroesofágico; 14,4 por ciento infección respiratoria; 13,5 por ciento apnea idiopática; 10,8 por ciento síndrome convulsivo y un 6,3 por ciento apneas del prematuro. Ningún paciente falleció durante el primer año de vida y todos dejaron de hacer apneas antes de los 11 meses. Conclusiones: Las causas más frecuentes de ALTE son el reflujo gastroesofágico e infecciones respiratorias. Durante el período de seguimiento ningún paciente falleció, por lo que parece no haber relación entre apneas del lactante y síndrome de muerte súbita.

Projeto e aplicação de um sistema para análise da biomecânica respiratória durante a deglutição / Design and application of a system for the analysis of the biomechanics of respiration during swallowing

Introdução: deglutir é um mecanismo neuromotor complexo que requer precisa coordenação do sistema digestivo com o respiratório. A videofluoroscopia, exame usualmente utilizado na análise da deglutição, requer equipamentos e instalações de alto custo. Este trabalho tem como objetivo descrever o desenvolvimento e a aplicação de um sistema computadorizado adequado à análise não-invasiva do fenômeno da apnéia da deglutição. Metodologia: o instrumento inclui sistemas de medida de fluxo, abalo mecânico provocado pelo processo de deglutição e um programa dedicado a aquisição, processamento, apresentação e armazenamento dos resultados. O tempo de apnéia, a fase do ciclo respiratório pós-apnéia e a impedância respiratória basal e máxima, durante a ocorrência da apnéia, foram analisados em 8 indivíduos sadios, que não apresentavam nenhum distúrbio digestivo, respiratório ou neurológico. Foram administradas três doses de água, pelo próprio indivíduo, nos valores de 5, 10 e 20ml, além da deglutição de saliva. Resultados: foi observado maior porcentagem de expiração após a apnéia da deglutição. A elevação dos valores de impedância, em comparação com os respectivos valores basais, apresentou-se estatisticamente significativa para todos os volumes (p<0,0001). Conclusão: foi desenvolvido um sistema adequado à análise experimental da apnéia da deglutição por meios não-invasivos. A aplicação do sistema, em indivíduos normais, evidenciou resultados em estreita concordância com a literatura, assim como com os princípios fisiológicos envolvidos. O sistema apresenta elevado potencial para contribuir com o aprofundamento de nossa compreensão sobre a fisiologia e fisiopatologia dos quadros de disfagia orofaríngea e, conseqüentemente, com a assistência oferecida aos pacientes disfágicos.

Evolución clínica y de laboratorio en lactantes con inmadurez del centro respiratorio que presentan episodios de apnea / Apnoea in infancy: clinical and laboratory characteristics

Los episodios de apnea y de pausa respiratoria son eventos comunes que se presentan en recién nacido sy lactantes 1. Las pausas respiratorias pueden ser normales a diferentes edades, sin embargo, deben ser consideradas anormales si son mayores a 20 segundos de duración o si producen hipoxemia o cianosis asociada 2,3. Una parte significativa de la susceptibilidad de los lactantes menores a presentar apnea y pausas respiratorias, se relaciona al desarrollo del control de la respiración que ocurre dentro de los primeros meses de la vida.

Apnea iatrogénica / Iatrogenic apnea

Neonato femenino de 7 días de vida, ingresó a la Unidad de Neonatología del Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría de la ciudad de La Paz, con el antecedente de coloración amarillenta de piel y mucosas de cuatro días de evolución.

Problems associated with the apnea test in the diagnosis of brain death.

BACKGROUND: Brain death is the absence of all cortical functions, including the brainstem. The apnea test (AT) is a necessary requisite to complete this diagnosis. Anecdotal reports describing hypotension and acidosis due to apnea test have been reported. However, there are few studies that evaluate complications or difficulties related to this procedure. OBJECTIVE: To analyze medical problems associated with the apnea test. METHODS AND PATIENTS: We analyzed clinical features, potential risk conditions, and problems in 129 brain dead patients during the apnea test. The diagnosis of brain death was made according to the American Academy of Neurology recommendations. RESULTS: Clinical problems during the apnea test were detected in more than two thirds of patients, including: arterial hypotension (12%), acidosis (68%), and hypoxemia (23%). Four patients developed major complications, including: pneumothorax, cardiac arrest, bradycardia, atrial fibrillation and myocardial infarction. CONCLUSION: The apnea test is not an innocuous procedure. Complications during the AT are more common than reported and limit organ procurement for transplantation. Guidelines for performing the AT should be followed in order to avoid clinical complications.